Kategoria: Załącznik nr 3

Załącznik nr 3

Karta interwencji
Uczniowski Klub Sportowy „Komorów”

Informacje podstawowe o pierwszym zdarzeniu data i godzina zgłoszenia
miejsce zgłoszenia
Informacje o dziecku imię i nazwisko
data urodzenia/wiek
adres zamieszkania
Zgłaszający (pracownik/wolontariusz) imię i nazwisko
stanowisko/funkcja w klubie
numer telefonu (opcjonalnie)
adres e-mail (opcjonalnie)
Notatka nr 1 Opis sytuacji data rodzaj zgłoszenia (np. przemoc fizyczna, zaniedbanie, przemoc emocjonalna, inne) opis sytuacji (należy opisać zaobserwowane zachowania, otrzymane informacje lub dowody na krzywdzenie małoletniego

Notatka nr 2 Opis sytuacji data rodzaj zgłoszenia (np. przemoc fizyczna, zaniedbanie, przemoc emocjonalna, inne) opis sytuacji (należy opisać zaobserwowane zachowania, otrzymane informacje lub dowody na krzywdzenie małoletniego

Notatka nr 3 Opis sytuacji data rodzaj zgłoszenia (np. przemoc fizyczna, zaniedbanie, przemoc emocjonalna, inne) opis sytuacji (należy opisać zaobserwowane
zachowania, otrzymane informacje lub dowody na krzywdzenie małoletniego

Podjęte działania  rozmowa z dzieckiem
 zawiadomienie odpowiednich służb
 konsultacja z psychologiem/pedagogiem
 zapewnienie bezpiecznego miejsca dla dziecka (odseparowanie
od opiekunów prawnych, osób podejrzewanych o krzywdzenie)
 inne (proszę opisać) ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Dane dotyczące organu, do którego zgłoszono interwencje (policja, pogotowie ratunkowe, MOPS, inne) data dane organu oraz osoby kontaktowej odpowiedzialnej za prowadzone czynności

Uwagi i obserwacje dodatkowe

_____________________________________
(data i podpis przyjmującej)